MORBUS BASEDOW UND ENDOKRINE ORBITOPATHIE: Info für Neumitglieder

[panna]

Da die Probleme neuer Mitglieder meist sehr ähnlich sind, bitten wir Euch, die Infobeiträge in diesem Beitragsbaum sorgfältig zu lesen, bevor ihr uns Fragen stellt, damit die Basis-Infos nicht mehrmals am Tag wiederholt werden müssen. Es gibt 3 Infobeiträge zu MB:

• MORBUS_BASEDOW allgemein: Nachfolgend in diesem Beitrag
  
• SCHILDDRÜSENOPERATION_und_RADIOJODTHERAPIE_(RJT) --> Klick: im 2. Beitrag dieses Beitragsbaumes
  
• ENDOKRINE ORBITOPATHIE: --> Klick: übernächsten, 3. Beitrag dieses Beitragsbaumes
  
• "JA, ES WIRD TROTZDEM ALLES WIEDER GUT!" --> Klick: Wohlfühl-MB

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M O R B U S _ B A S E D O W
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Morbus Basedow (MB) ist eine Autoimmunkrankheit, bei der Autoimmun-Antikörper namens TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper) die Schilddrüse (SD) und häufig auch das Gewebe um und hinter den Augen sowie die Augenmuskeln angreifen (Endokrine Orbitopathie, EO, Augenbeteiligung). Die genauen Ursachen für den Angriff der TRAK sind nicht bekannt, das Leitsymptom (autoimmun bedingte Überfunktion) ist therapierbar.

A U S L Ö S E R

Der unmittelbare Auslöser des MB sind die TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK). Die TRAK besetzen in der Schilddrüse diejenigen Rezeptoren, die für das Steuerhormon TSH vorgesehen sind. Das TSH gibt das Signal an die Schilddrüse, je nach Bedarf mehr oder weniger von den beiden stoffwechselwirksamen Hormonen T4 und T3 zu produzieren. Gibt es zu wenig T4 und T3 im Blut, sollten also mehr Hormone produziert werden, wird das TSH höher. Gibt es zu viel T4 und T3 im Blut, sollten also weniger Hormone produziert werden, wird das TSH niedriger. Die TRAK verdrängen das TSH aus ihren Rezeptoren in der Schilddrüse, verhindern damit die echte Signalfunktion des TSH und regen die Schilddrüse zur Überproduktion an. So entsteht die für MB typische Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose). Der Laborbefund zeigt ein nicht mehr messbar niedriges ("supprimiertes") TSH und erhöhte freie Hormonwerte (fT3 und fT4) oberhalb des Labor-Referenzbereichs. Ist nur der TSH-Wert supprimiert und die freien Hormonwerte (noch) nicht erhöht, spricht man von einer latenten Überfunktion.

(Eine Überfunktion kann nicht nur durch MB entstehen. Eine sog. Schilddrüsen-Autonomie, eine postpartale Thyreoiditis oder eine akute Entzündung im Rahmen von Hashimoto Thyreoiditis erzeugen auch eine Überfunktion. Die diagnostische Differenzierung ist nicht immer leicht, die Szintigrafie spielt dabei eine wichtige Rolle.)

D I A G N O S E

Zur sicheren Erstdiagnose gehören die Laborwerte, die Sonographie und eine Szintigraphie der Schilddrüse.

L a b o r w e r t e

1. S c h i l d d r ü s e n h o r m o n - W e r t e _ u n d _ i h r _ R e f e r e n z b e r e i c h

Der Referenzbereich der SD-Hormonwerte (TSH, fT3, fT4) ist von Labor zu Labor unterschiedlich. Daher bitten wir euch, die Werte immer zusammen mit dem jeweiligen Referenzbereich anzugeben, sonst ist keine Beurteilung möglich. Die Werte sollten möglichst immmer im gleichen Labor gemacht werden, weil Werte aus Labors mit unterschiedlichen Messmethoden und Referenzbereichen schlecht vergleichbar sind.

FT4 freies T4 ----- Wert oberhalb des Referenzbereichs: Überfunktion (unterhalb: Unterfunktion)
FT3 freies T3 ----- Wert oberhalb des Referenzbereichs: Überfunktion (unterhalb: Unterfunktion)
TSH das „Regulierhormon“, das die T3-/T4-Produktion steuert ------------Wert oberhalb des Referenzbereichs: Unterfunktion (unterhalb: Überfunktion)

fT4 (freies Thyroxin)
T4 wird von der der Schilddrüse produziert. Das Gesamt-T4 ((T)T4) ist für uns irrelevant, wichtig ist die Menge des wirksamen, weil aus der Eiweißbindung gelösten freien T4 (fT4). T4 ist nur geringfügig stoffwechselwirksam, es wird im Körper ins stoffwechselwirksame T3 umgewandelt. Thyreostatische Medikamente (=Schilddrüsenhemmer) wirken vor allem auf die T4-Produktion, indem sie diese chemisch unterbinden/hemmen.

fT3 (freies Trijodthyronin)
T3 ist das primär stoffwechselwirksame Schilddrüsenhormon. Ein kleiner Anteil entsteht in der Schilddrüse selbst, der Rest wird im Körper aus T4 umgewandelt. Auch hier gilt: für uns ist nur aus der Eiweißbindung gelöste freie T3 (fT3) wichtig.

TSH (Thyreoida-stimulierendes Hormon, Thyreotropin)
Das TSH verhält sich den freien Werten Gegenüber wie eine Waage: Sind die freien Werte (fT3 und fT4) zu hoch, geht es in den Keller, sind fT3 und fT4 zu niedrig, wird es hoch. Auf diese Weise signalisiert das TSH bei Gesunden, ob mehr oder weniger T4 produziert werden soll. Bei MB wird dieser Mechanismus gestört, weil die TRAK die TSH-Rezeptoren an der Schilddrüse besetzen. Daher gilt bei MB labor- und normunabhängig :

• Das TSH ist beim Ausbruch von Morbus Basedow dank TRAK-Aktivität eine Weile supprimiert (=unterdrückt, Wert: < 0,01). Das bleibt oft auch dann noch so, wenn die freien Hormonwerte fT3 und fT4 infolge Hemmer-Therapie bereits wieder im Referenzbereich sind. Aus diesem Grund reicht die Bestimmung des TSH-Wertes bei MB niemals aus! Für die Hemmer-Dosis sind die freien Werte ausschlaggebend.

Im Laufe der medikamentösen Therapie normalisieren sich die freien Hormonwerte, das TSH kommt aus der "Versenkung" und wird messbar.

Die Beurteilung eurer Werte durch Forenmitglieder ist nur möglich, wenn wir diese Werte (mitsamt Referenzbereich) kennen. Darum bitte:
Stellt euren Werteverlauf mit genauesten Datumsangaben für die Kontrollen und die Dosierung des Hemmers in euer Profil --> BEISPIELE . Euer Profil findet ihr im Forumsmenü: „Kontrollzentrum“ > „Profil ändern“. Dort Werte mit Referenzbereich und der Dosis, die die zu den Werten führte (ab-bis) einstellen.

Anmerkung: Prozentumrechnung für Hormonwerte
Für die Umrechnung der Werte in Prozente ("wie hoch liegt mein fT3/fT4-Wert innerhalb des Normbereichs, in Prozenten ausgedrückt?") steht hier ein Werterechner zur Verfügung. Die im Forum beliebte Umrechnung in Prozente und das Vergleichen der Werte mittels Prozentwerte ist jedoch mit großer Vorsicht zu genießen. Wenn die Blutkontrolle in unterschiedlichen Labors mit unterschiedlichen Referenzbereichen gemacht wird, sind die Werte (gleich ob "in natura" oder in Prozente umgerechnet) nicht wirklich vergleichbar! Nur wenn man sie im gleichen Labor machen lässt, kann man sie vergleichen - dann allerdings leicht auch ohne Prozentumrechnung.

2. A n t i k ö r p e r - W e r t e

Folgende Autoimmun-Antikörperwerte sollten zumindest bei Diagnosestellung und später von Zeit zu Zeit, insbesondere vor einem Auslassversuch überprüft werden:

TRAK ----- (TSH-Rezeptor-Antikörper), MB-typischer Antikörper
TPO-AK -- kommt sehr oft vor, aber nicht spezifisch MB-typisch/beweisend für MB
Tg-AK ---- kommt oft vor, nicht spezifisch MB-typisch/beweisend für MP

Populäre Irrtümer bezüglich der Laborwerte - gern auch von Ärzten geäußert:

"alles bestens, Ihre Werte sind in der Norm!"
Wenn der Arzt diesen Satz sagt, es euch aber nicht gut geht: lasst es nicht dabei bewenden. Der Referenzbereich ist ein statistisch ermittelter Bereich auf Grund einer Vielzahl gesunder Menschen. Nicht jeder Bereich ist gut für jeden. Das Herausfinden des eigenen Wohlfühlbereichs innerhalb der Norm ist euere eigene Aufgabe. Deutlich niedrige Werte (d.h.: knapp am unteren Rand des Normbereichs) sind erfahrungsgemäß keine Wohlfühlwerte und sind außerdem bei Endokriner Orbitopathie ungünstig für die Augen.

„Der TSH-Wert reicht für die Kontrolle Ihrer Schilddrüse!“
Neue Untersuchungen belegen, dass dem nicht so ist. Für eine stichhaltige Beurteilung müssen immer alle drei SD-Werte bestimmt werden. Die Kassen zahlen die freien Werte (fT3/fT4), wenn eine SD-Erkrankung vorliegt.

S o n o g r a p h i e
Bei der Sonographie der Schilddrüse wird die Größe und die Beschaffenheit des Organs visuell dargestellt. MB-Schilddrüsen sind häufig vergrößert. Bei der Beschaffenheit kommt es bei einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung (bei MB und auch Hashi) auf zwei Kriterien an: Wie homogen erscheint das Gewebe (Homogenität) und wie reflektieren sie die Schallwellen (Echogenität). Die Schilddrüse ist bei MB typisch inhomogen und echoarm. Man erkennt auch Knoten per Ultraschall, ihre Qualität (heiße oder kalte Knoten?) jedoch ist nicht genau zu beurteilen.

S z i n t i g ra p h i e
Die Szintigraphie beruht auf der Tatsache, dass die Schilddrüse bei MB "jodhungrig" ist, um aus Jod immer mehr Hormone zu produzieren, wie es bei einer Überfunktion typisch ist. Es wird zuerst eine schwach radioaktive Substanz namens Technetium-99 als Kontrastmittel in die Vene gespritzt, das sich daraufhin, genau wie Jod, in der Schilddrüse anreichert. Die Intensität der Aufnahme ("uptake") wird quantifiziert (uptake-Wert) und mit Hilfe einer Gammakamera auch sichtbar gemacht. Bei einer MB-Schilddrüse ist die gesteigerte Aktivität mehr oder weniger über das ganze Gewebe verteilt, bei heißen Knoten ist eine auf ein umschriebenes Gebiet konzentrierte gesteigerte Aktivität feststellbar, bei kalten Knoten zeigt ein umschriebenes Areal keine Aktivität.


T H E R A P I E _ D E S _ M O R B U S _ B A S E D O W

M e d i k a m e n t ö se _ T h e r a p i e

MB wird in der Regel zunächst durch eine ein-anderthalbjährige Therapie mit Schilddrüsenhemmern behandelt. Die geläufigsten Wirkstoffe/Handelsnamen:

• Thiamazol (in Thiamazol, Methizol, Favistan),
• Carbimazol (in Carbimazol,)
• Propylthiouracil (in Propycil)

Bei allergischen (Haut-)Reaktionen oder Verschlechterung des weißen Blutbilds und/oder der Leberwerte bei einer anfänglich hohen Dosis kann der Wechsel des Wirkstoffs helfen. Da Carbimazol im Körper sofort auch zu Thiamazol umgewandelt wird, ist der Wechsel dieser beiden Präparate nicht zielführend. Ziel der Therapie: eine euthyreote Lage, d.h.: im Normbereich liegende Schilddrüsenwerte zu erreichen. Nach Ablauf von 1-1,5 Jahren wird ein Auslassversuch (Weglassen des Schilddrüsenhemmers) eingeleitet, der am besten durch vorsichtiges Ausschleichen eingeleitet wird. Bei andauernder Beschwerdefreiheit bei guten Werten spricht man von einer Remission. Tritt ein Rückfall (Rezidiv) in Form von erneuter Überfunktion auf, kann man unter Umständen eine zweite medikamentöse Therapie erwägen, oder eine sog. definitive Therapie (SD-Operation oder Radiojodtherapie (RJT) in Erwägung ziehen. Die Rezidivrate ist ca. 50%. Je kürzer die medikamentöse Therapie (< 1 Jahr), und je höher die TRAK-Antikörper (> ca. 10), umso ungünstiger sind die Chancen für eine Remission. Im Laufe der medikamentösen Therapie geht meist der TRAK-Wert zurück, d.h. der Autoimmunprozess beruhigt sich.
Kontrolle der Werte und der Hemmer-Dosis
Während der Therapie ist eine engmaschige Kontrolle der SD-Werte sehr wichtig, damit die Dosis laufend angepasst und so eine durch ein Zuviel an SD-Hemmern verursachte Unterfunktion verhindert werden kann. Die Wirkung der Medikamente ist etwa 2 Wochen nach Einnahme/Dosisänderung an den Werten ablesbar. Kontrollen sollen am anfangs häufig (alle 2 Wochen), später, bei stabilerer Lage, etwa monatlich/alle 6 Wochen erfolgen. Die Kontrolle des TSH alleine reicht nicht aus, die freien Werte müssen mitbestimmt werden. Weißes Blutbild und Leberwerte müssen (vor allem in der Anfangsphase) jedes Mal mit kontrolliert werden!

Eigene Maßnahmen

• Das Rauchen einstellen (s. dazu weiter unten im 3. Artikel über EO)
• Stress meiden/Ruhe bewahren/Geduld üben
• Jod möglichst meiden: kein Jodiertes Speisesalz und keine Meerestiere. Wer auf Jod merkbar empfindlich reagiert, kann seinen Speiseplan durch Zuhilfenahme folgender Tabelle zum Jodgehalt in Nahrungsmitteln und Getränken modifizieren. Jod ist auch in vielen Medikamenten enthalten, hier eine nicht umfassende Liste. Am besten immer Beipackzettel durchlesen und bei Kontrastmitteln ausdrücklich nachfragen!

Rezidivwahrscheinlichket nach medikamentöser Therapie?
Statistisch gesehen hat man etwas schlechtere Karten, wenn:

• die TRAK nach einem halben Jahr Therapie noch immer über >10 liegen (bei Norm-Obergrenze 1-1,5).
• --> das Verhältnis zwischen fT4 und fT3 20 übersteigt - praktisch heißt das: fT3 schwer zu bändigen, bleibt auch bei bereits normalem fT4 hoch
• Das TSH sich nicht wieder "zurückgemeldet" hat aus der Suppression

D e f i n i t i v e _ T h e r a p i e

Wenn die medikamentöse Therapie ein- oder auch zweimal fehlschlägt, wird eine Operation oder eine Radiojodtherapie vorgeschlagen. Diese Maßnahmen heilen MB nicht, sie entfernen aber den Hauptangriffspunkt: die SD. Bei beiden Methoden ist das Ziel die vollständige Entfernung bzw. Ausschaltung der Schilddrüse mit nachfolgender Hormonsubstitution. Reste bieten weiterhin eine Angriffsfläche für die Antikörper, können so einen Rezidiv auslösen und auch wachsen.

• Die RJT ist kontraindiziert (1) bei Vorliegen einer Endokriner Orbitopathie (2) bei einer stark vergrößerten Schilddrüse und (3) bei sehr dringendem Kinderwunsch (da die Dauer des Zerstörungsprozesses bei RJT unberechenbar ist und im Extremfall mehr als 1 Jahr oder länger andauern kann).

• Die Operation sollte eine sog. „near-total“ bzw. subtotale oder totale Operation sein. Da sich die für den Kalziumhaushalt verantwortlichen Nebenschilddrüsen und der Stimmbandnerv im/am Schilddrüsengewebe befinden, ist eine 100%-ige Entfernung selten möglich. Es dürfen jedoch nur Minimalste verbleiben, damit MB kein Zielgewebe mehr findet.

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Detaillierte Infos zur RJT und Operation findet ihr im
unten folgenden 2. Beitrag dieses Beitragsbaumes!
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L E X I K O N _ U N D _ S U C H E _ I M _ F O R U M
1. Lexikon: Oben in der Menüleiste verlinkt, bitte stöbern! In den Forumsbeiträgen sind die im Lexikon beschriebenen Begriffe unterstrichelt. Klick darauf führt zur Beschreibung im Lexikon!
2. Suche: Das Forum ist eine wahre Fundgrube! Benutzt bitte die „Erweiterte Suche“ statt der einfachen „Suche“ (auch unter dem Menüpunkt „Suche“ erreichbar), sie bietet mehr Möglichkeiten. Dort könnt ihr (a) mehrere, mit "AND" verbundene Suchbegriffe) auf einmal eingeben, dadurch bekommt ihr passendere Ergebnislisten, und (b) die Suche auf das Unterforum „Morbus Basedow“ beschränken.


L I N K S
Allgemein
Ärzte finden mit Bens Liste (bitte auch mitmachen - gute/schlechte Ärzte/Erfahrungen dort eintragen!)
morbusbasedow.de (Infoseiten der Forumsbetreiber)
schilddruesenspezialisten.de (mit Ärzteliste)
schilddruesenguide.de (SD-Netz Hannover)
schilddrüsenpraxis.de (Prof. Hotze)
Kompetenznetz KIT-online

Antikörper
TRAK u.Rezidivrate

Medikamente/Vitamine/Nahrungsergänzungsmittel
Typische Nährstoffmängel bei MB

Zur Handhabung des Forums
Die häufigsten Forumsirrtümer
Heilige Kühe im Forum

Kleine und größere Fallen bei Hormonsubstitution
Symptome bei Überdosierung
Immer ÜF-Symptome bei ÜF? Nein!

[panna]

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D E F I N I T I V E _ T H E R A P I E _:_ R J T _ U N D _ O P E R A T I O N
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W A N N_ D E F I N I T I V E _ T H E R A P I E ?

Eine definitive Therapie (RJT oder eine (sub-)totale Operation der Schilddrüse ((sub-)totale Thyreoidektomie) kann, sollte oder muss sogar in folgenden Fällen erwogen werden:

1. Rezidiv(e)
Die Chance auf Remission schrumpft nach einem Rezidiv beträchtlich. Die medikamentöse Therapie kann zwar wiederholt werden, aber da die Chancen auf eine dauerhafte Remisssion gering sind, wird meist eine definitive Therapie empfohlen.

2. Unverträglichkeit bzw. schwerwiegende Nebenwirkungen der Schilddrüsenhemmer
Wenn Schilddrüsenhemmer z.B. mit Juckreiz einhergehende Allergien auslösen, kann man auf einen anderen Wirkstoff ausweichen. Leider beeinflussen Hemmer auch das weiße Blutbild und die Leberwerte negativ. Innerhalb eines gewissen Rahmens können schlechte Werte toleriert werden in der Hoffnung, dass die Reduktion der Dosis Abhilfe schafft. Sinkt die Anzahl der Leukozyten in einem bedenklichen Ausmaß und/oder sind die Leberwerte sehr schlecht, sollte man die Hemmertherapie nicht fortführen.

3. Schlechte Einstellbarkeit mit Schilddrüsenhemmern
Es kommt in seltenen Fällen vor, dass die Hormonwerte nicht in der erwarteten Art und Weise reagieren und nicht sozusagen "geordnet" den Rückzug antreten.

4. Dringender Kinderwunsch
Da die Schilddrüsenhemmer plazentagängig sind, sollte man eine Schwangerschaft möglichst nicht unter Inkaufnahme von Hemmer-Einnahme planen.


E N T S C H E I D U N G S F I N D U N G _ : _ O P _ O D E R _ R J T ?

Die Entscheidung ist nicht nur Geschmacksache. Es gibt klare Indikationen und Gegenindikationen, letztere vor allem bei der RJT. Naturgemäß neigen viele Betroffene zunächst zur RJT, da sie weniger invasiv erscheint. Daher im Folgenden eine Liste der Umstände, die eine RJT ausschließen:

1. Eine bestehende Endokrine Orbitopathie
Auch wenn manche "offiziellen" Quellen und die Nuklearmediziner eine RJT nur bei aktiver EO ausschließen und sonst auch bei EO befürworten, weiche ich hier auf Grund im Forum gemachter Erfahrungen von diesen Empfehlungen aus guten Gründen ab. Bei bestehender EO, egal ob aktiv oder nicht, sollte man die Finger von einer RJT lassen. Eine Cortisonbegleitung mag so lange den Ausbruch oder die Verschlechterung einer EO verhindern, wie man die Tabletten nimmt. Der Zerstörungsprozess mitsamt der damit einhergehenden Werteschwankungen dauert jedoch länger als die prophylaktische Cortisongabe. Werteschwankungen begünstigen den Ausbruch einer EO und bedeuten meist Verschlechterung für eine bestehenden EO!

2. Große Schilddrüse
Die Erfahrungen im Forum legen nahe, dass diese Grenze bei ca. 20 ml gezogen werden müsste. Die offiziellen Empfehlungen gehen von einer wesentlich höheren Grenze aus, allerdings erleben wir in solchen Fällen immer wieder, dass eine zweite RJT notwendig wird. Ob man sich zweimal bestrahlen lassen soll - das sollte man sich gut überlegen. Denn nach wiederholter Radiojodtherapie mit hoher Gesamtdosis können Knochenmarkschädigungen entstehen.

2. Kalte Knoten in der Schilddrüse
Kalte Knoten sind totes Gewebe. Sie nehmen kein radioaktives Jod auf und können somit per RJT nicht vernichtet werden. Da ein gewisser (sehr geringer) Prozentsatz entarten kann, sollte man sie, wenn eine definitive Therapie sowieso geplant ist, durch eine OP loswerden.

3. Dringender Kinderwunsch
Da Schilddrüsenhemmer plazentagängig sind, wird bei dringendem Kinderwunsch die Operation statt einer medikamentösen Therapie und auch statt einer RJT empfohlen. Die plazentagängigen TRAK vermehren sich in der Regel nach einer RJT anstatt weniger zu werden wie nach einer OP. Außerdem ist nach einer RJT keine (für eine Schwangerschaft und für die Entwicklung des Babys wünschenswerte) stabile Einstellung möglich, weil der Zerstörungsprozess monatelang (manchmal über ein Jahr lang und länger) andauern kann und während dieser Zeit der Hormonpegel schwankt.


S C H I L D D R Ü S E N O P E R A T I O N

Die Entfernung der Schilddrüse sollte bei MB eine vollständige Entfernung ((sub-)totale Thyroidektomie) bedeuten. Reste können wachsen und im schlimmsten Fall wieder einen MB-Rezidiv verursachen. Risiken der Operation sind durch die räumliche Nähe bzw. das Eingebettetsein weiterer Organe bedingt. Es geht dabei um die Verletzung des Stimmbandnervs und die versehentliche Entfernung der für den Kalziumhaushalt zuständigen Nebenschilddrüsen. In beiden Fällen kann
man durch entsprechende Maßnahmen während der OP einen Schaden vermeiden und so das Risiko minimieren (s. nächsten Abschnitt). Ein Vitamin-D-Mangel sollte möglichst bereits präoperativ behoben werden, denn bei bestehendem Vitamin-D-Mangel ist die Wahrscheinlichkeit einer postoperativen Hypokalziämie statistisch größer.

Vor der Operation: Das Gespräch mit dem Chirurgen

1. Hat der Chirurg genug Erfahrung?
Es sollte jemand sein, der jährlich eine große Anzahl TOTALoperationen der Schilddrüse durchführt. Nicht Teilresektionen, nicht Knotenentfernungen, sondern Entfernungen der ganzen Schilddrüse.
2. Wird Neuromonitoring verwendet?
Der Stimmbandnerv verläuft mitten in der Schilddrüse. Verletzungen des Stimmbandnervs können zu vorübergehender oder (in ganz seltenen Fällen) bleibender Stimmbandlähmung führen. Neuromonitoring bedeutet, dass am Stimmbandnerv angebrachte Elektroden die Nähe zum Stimmbandnerv melden.
3. Wann bekomme ich im Krankenhaus Hormone?
Das Krankenhaus sollte bereit sein, am 1.-2. Tag nach der OP mit der Hormonsubstitution zu beginnen. Chirurgen möchten vor der Hormongabe erst den Pathologie-Bericht erst abwarten, der jedoch auch ziemlich lange dauern kann. Bei einem bösartigen Befund ist nämlich eine Unterfunktion für die bald zu erfolgende RJT notwendig. Die Aussage "die im Blut nach der OP zirkulierenden Hormone reichen aus" ist eindeutig falsch. Ein Hormonentzug von mehr als 3-4 Tagen bedeutet bei Totaloperation eine so gut wie sichere Unterfunktion, die wiederum die Entwicklung einer EO begünstigen kann. Im Zweifelsfall sollte man sich die Hormone vor der OP beim Hausarzt besorgen und sie mitnehmen.
4. Was passiert mit den Nebenschilddrüsen?
Die 4 (oder mehr) Nebenschilddrüsen befinden sich hinter der Schilddrüse und sind auch ein wenig mit dieser verwachsen. Bei versehentlicher Entfernung sollten sie wieder in den Halsmuskel eingepflanzt werden, wo sie nach einer Weile wieder munter werden können.
5. Ich habe oder befürchte eine EO, bekomme ich eine Cortison-Begleitung?
Bei EO-Gefährdung oder bestehender EO ist eine niedrig dosierte Cortison-Begleitung durchaus auch bei der OP möglich - dies sollte man selbst ansprechen. Hochdosiertes Cortison ist nicht nötig und würde die Wundheilung erschweren.


Wie verhalte ich mich nach der OP?

1. Hormone und Kontrollen
Die Hormonsubstitution sollte möglichst am nächsten-übernächsten Tag beginnen, auch wenn das Krankenhaus dies anders handhaben will. Merke: Chirurgen können schneiden, kennen sich aber mit der Hormonbehandlung nicht wirklich aus. Praktischer Rat: Hormone vom Hausarzt besorgen und mitnehmen. Faustregel für die Anfangsdosis: Körpergewicht in Kilogramm mal ca. 1,6-1,7 mikrogramm Thyroxin. Die Hormonwerte können, für eine bessere Orientierung, nach 2-3 Wochen überprüft werden. Diese (wie auch jede spätere) Dosis sollte man mindestens 6 Wochen halten vor einer nächsten Kontrolle, vor dieser Zeit schlägt sich die Wirkung der Hormone noch nicht in den Werten nieder.

2. Beleidigte Nebenschilddrüsen?
Die Nebenschilddrüsen sind häufig "beleidigt" nach der Operation. Da diese kleinen Organe für die Ausschüttung des den Kalziumhaushalt regulierenden Parathormons zuständig sind, sollte man bei den allerersten Anzeichen einer Unterfunktion der Nebenschilddrüsen (Hypoparathyreoidismus), die sich in starkem Kalziummangel äußert, für eine ausreichende Calcium- und Vitamin-D-Substitution sorgen. Erstes Warnzeichen ist meist ein starkes Kribbeln. Zwischen der Thyroxin-Einnahme und der Calcium-Einnahme müssen mindestens 2, besser 4 Stunden liegen, da Calcium die Thyroxin-Aufnahme vermindert!! Weiterführende Information zu Hypoparathyreoidismus findet ihr unter http://www.insensu.de .

3. Stimmbandnerven beeinträchtigt?
Die anfangs machmal beeinträchtigte Stimme bessert sich meist schnell. Bei Komplikationen sollte ein HNO-Arzt konsultiert werden und eine logopädische Behandlung erfolgen.


R A D I O A K T I V E _ J O D T H E R A P I E _ (R J T)

Die Wirkungsweise der RJT beruht darauf, dass die Schilddrüse ein Jod speicherndes Organ ist. Es wird eine Kapsel mit radioaktivem Jod verabreicht. Die Schilddrüse nimmt das radioaktive Jod genauso auf, wie sie im gesunden Zustand normales Jod aufnimmt, um Hormone zu produzieren. Das radioaktive Jod verursacht eine Entzündung mit zerstörerischer Kraft (--> Strahlenthyreoiditis), in deren Verlauf die Zellen absterben. Was am Ende des Zerstörungsprozesses zurückbleibt, ist stark vernarbtes und geschrumpftes Gewebe ohne jegliche hormonproduzierende Aktivität. Die Zerstörung ist ein länger andauernder, mit Hormonschwankungen verbundener und ungleichmäßig verlaufender Prozess! Eine geringe Menge Jod speichern auch andere Organe, so unter anderem die Speicheldrüsen, die sich nach der RJT ebenfalls entzünden können.

V o r b e r e i t u n g _ f ü r _ d i e _ R J T

1. Jodspeichertest
Die für die Zerstörung notwendige individuelle Dosis sollte per Jodspeichertest möglichst genau festgestellt werden. Beim Testen geht es darum, die Aufnahmebereitschaft bzw. -fähigkeit der Schilddrüse für das radioaktive Jod zu messen, um die notwendige Dosis radioaktiven Jods genau zu bestimmen. Eine viel zu große Dosis ist unerwünscht,
eine viel zu kleine jedoch reicht nicht aus, um das ganze Gewebe zu zerstören.
2. Cortison-Begleitung
Die Einzelheiten einer Cortison-Begleitung wegen der EO-Gefahr sollten geklärt werden.
3. Was nehme ich mit?
Da man einige Tage in einem "Strahlenbunker" verbringen muss, Hier noch eine --> Packliste für den RJT-Aufenthalt.
4. Kinder in der Nähe?
Wer mit Kindern in einem Haushalt lebt oder arbeitet, sollte nach der RJT 2-3 Wochen lang Abstand zu ihnen halten bzw. arbeitsunfähig geschrieben werden.

W a s _ t u n _ n a c h _ d e r _ R J T ?

1. Viel Geduld haben
Der Zerstörungsprozess wird mindestens 3-6 Monate und eventuell länger dauern. Die durch die RJT hervorgerugene Entzündung bewirkt am Anfang häufig eine Überfunktion, in diesem Fall müssen eine Weile wieder Schilddrüsenhemmer genommen werden. Die Hormonwerte können heftig schwanken. Insgesamt ist der Zerstörungsprozess nicht berechenbar.
2. Was machen meine Werte?
Die Hormonwerte keineswegs erst nach 3 Monaten, wie oft gehandhabt, kontrollieren, sondern wesentlich früher! Den Hormonstatus kann man nicht alleine auf Grund des TSH beurteilen, besteht bitte auf die Kontrolle der freien Werte. Dies ist selbstverständlich, wenn das TSH vor der RJT supprimiert war und nicht anzeigt. Aber auch dann, wenn das TSH schon nicht mehr supprimiert ist, reicht es nicht als einziger Wert. Da die TRAK in der Zeit unmittelbar nach RJT eher zu- als abnehmen und das TSH weiter beeinflussen, ist das TSH kein geeigneter Kontrollwert in der Einstellungszeit nach RJT (und danach bei Hormoneinnahme auch nicht).
3. Endlich Hormone, aber ...
Sobald die Werte sinken, kann und sollte die Hormoneinnahme beginnen. Eine manifeste Unterfunktion muss nicht abgewartet werden, weil sie den Ausbruch einer EO begünstigt. Man sollte mit gewissen Aufs und Abs rechnen, die Werte sollten deshalb häufiger kontrolliert und die Dosis angepasst werden.


L I N K S _ Z U M _ T H E M A
SD-OP mit Neuromonitoring und Nebenschilddrüsen-Verpflanzung (mit Bildern)
Substitutionstherapie nach OP (inkl. Substitution bei postoperativem Hypoparathyreoidismus)
SD-Operation
Vergleich OP-Methoden (subtotal vs total)
Kliniken mit vielen SD-Operationen
Radiojodtherapie
Vergleich OP – RJT

[panna]

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D I E _ E N D O K R I N E _ O R B I T O P A T H I E
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Die Endokrine Orbitopathie (= EO) ist eine mögliche Begleiterkrankung der Autoimmunkrankheit Morbus Basedow (MB). Eine EO kann mild verlaufen, ohne bleibende Schäden zu verursachen. In ca. 25-50 Prozent aller Fälle nimmt sie einen schweren Verlauf und kann Lebensqualität und Sehvermögen nachhaltig beeinträchtigen. Betroffene können den Verlauf bis zu einem gewissen Grad beeinflussen. Darum ist es wichtig, sich mit der Erkrankung sehr gut auszukennen – unter Umständen besser bzw. genauer als ihr Augenarzt, der möglicherweise noch nicht viel Erfahrung mit EO-Patienten sammeln konnte.

Zwei Gegensatzpaare sollte sich jede/r Betroffene merken, weil sie für die Therapiemöglichkeiten von Belang sind:

• EO im aktiven Entzündungsstadium versus inaktiv gewordene EO
• Entzündetes/verdicktes Fettgewebe um/hinter den Augen versus entzündete/verdickte Augenmuskeln

AUSLÖSER

1. TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK)
Die Entwicklung einer EO beruht vor allem auf der Aktivität derjenigen Autoimmun-Antikörper, die auch MB verursachen: der TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK). TSH-Rezeptoren, die von den TRAK besetzt werden, gibt es nicht nur in der Schilddrüse, sondern auch in anderen Gewebearten. Speziell an/in den Augen docken sie an folgenden zwei Gewebearten an:

Fettgewebe um und hinter den Augen
Augenmuskelgewebe hinter den Augen

Auch andere Autoimmun-Antikörper spielen eine Rolle bei der Entwicklung einer EO, sie sind jedoch wenig erforscht und spielen in der Diagnostik keine Rolle.

2. Sekundäre Auslöser: Schilddrüsen-Hormonwerte
Die Erfahrung zeigt, dass eine EO gern dann ausbricht bzw. eine bereits vorhandene EO sich mit großer Wahrscheinlichkeit dann verschlechtert, wenn die freien Schilddrüsenhormonwerte (fT3 und fT4) viel zu niedrig sind oder eine manifeste Unter- oder Überfunktion besteht. Eine schlechte Werte-Konstellation und damit die Wahrscheinlichkeit für EO (Ausbruch oder Verschlechterung) ist typisch in folgenden Sitationen:

2.1 Während der Schilddrüsenhemmer-Therapie des MB.
Unter Hemmer-Therapie ist die Aufrechterhaltung einer optimalen Schilddrüsenhormonlage schwierig - erstens weil die Wirkung der Hemmer im Voraus nicht exakt berechenbar ist und zweitens weil bei der werteabhängigen Anpassung/Reduktion der Hemmer-Dosierung viel zu
wenig darauf geachtet wird, dass eine Unterfunktion oder niedrige Werte eine EO begünstigen können.

Viele Ärzte nehmen lieber eine Unterfunktion und niedrige Werte in Kauf als eine Überfunktion. Wieder andere reduzieren die Dosis auch bei niedrigen freien Werten solange nicht, bis das TSH noch supprimiert ist. Hier sollten Patienten selbst auf sich Acht geben!

2.2 Nach einer Radiojodtherapie (RJT). Eine RJT wirkt weder sofort noch in einer genau voraussagbaren Weise. Das gilt sowohl für die Stärke der Wirkung als auch für ihren zeitlichen Verlauf. Der Zerstörungsprozess kann sich über Monate bis manchmal länger als ein Jahr hinziehen. Während dieser Zeit können die Hormonwerte schwanken, eine Hormoneinstellung ist erschwert bis unmöglich und all dies begünstigt den Ausbruch oder die Verschlechterung einer EO. Für Personen mit einer bestehenden oder gar aktiven EO ist eine RJT kontraindiziert.

Die Erfahrung zeigt, dass sich gute freie Werte und ein TSH-Wert zwischen 0,3 – 0,8/1) günstig auswirken auf eine bestehende EO und wohl auch bei manchen einen EO-Ausbruch verhindern können. Sowohl unter Schilddrüsenhemmern als auch nach RJT ist es jedoch das Erreichen guter Werte erschwert. Während der Hemmer-Therapie können informierte Patienten zu guten Werten mit beitragen. Die RJT-Wirkung kann jedoch kein noch so gut informierter Patient beeinflussen.

EO-ANGRIFFSPUNKTE: WO PASSIERT WAS?

1. Angriffspunkt Fettgewebe und die Symptome
Wenn das Fettgewebe um die Augen betroffen ist, schwellen die Augenlider an. Wenn auch das Fettgewebe hinter den Augen betroffen ist, ist die Situation heikler, weil es in der Augenhöhle nur beschränkt Platz gibt. Die Augen weichen dorthin aus, wo es Platz gibt: Nach vorne. Dadurch entstehen die berühmten „Basedow-Augen“ (Exophthalmus). Bei diesen Symptomen handelt es sich um äußerlich gut wahrnehmbare, auffällige EO-Anzeichen.

2. Angriffspunkt Augenmuskel-Gewebe und die Symptome
Wenn die Augenmuskeln mit betroffen und entzündet sind, schwellen sie an. Wenn nur die Augenmuskeln betroffen sind, hat dies keine sichtbaren Anzeichen, allerdings sind betroffene Augenmuskeln doch häufig mit ebenfalls betroffenem Fettgewebe um die Augen/hinter den Augen vergesellschaftet. Geschwollene Augenmuskeln können auf den zwischen ihnen verlaufenden Sehnerv (nervus opticus) drücken. Weitere Hinweise auf betroffene Augenmuskeln sind Doppelbilder und eine reduzierte Augenbeweglichkeit (Motilität). Letztere wird beim Verfolgen einer Lichtquelle (z.B. Taschenlampe) bei der Untersuchung deutlich, wenn eines der Augen oder beide beim Auf-, Abwärts- und Seitenblicken nicht vollständig „mitkommen“.

SYMPTOME UND SCHWEREGRAD

Folgende Symptome können einzeln oder zusammen auftreten:

• Augenbrennen, trockene Augen, Lichtempfindlichkeit
• Schwellung der Augenlider
• Lidretraktion (das Weiße des Auges ist oben/unten beim Übergang zur Hornhaut dauerhaft sichtbar)
• Erweiterte Lidspalte (infolge entzündungsbedingter Kürzung des Lidhebermuskels)
• Bindehautchemosis (=Bindehautödem)
• Schwellung des Karunkels (=des kleinen Tränenwärzchens im inneren Augenwinkel)
• Eingeschränkte Augenbeweglichkeit
• Doppelbilder
• Hervortreten der Augen (=Exophthalmus, protrusio bulbi)
• Druckgefühl hinter den Augen, schmerzhafte Augenbewegungen
• Fehlender Lidschluss (infolge stark erwerterter Lispalte und Hervortretens der Augen)

Eine Einteilung der EO nach Schweregrad ist häufig in der Literatur zu finden, z.B.:

• Stadium I
 - Oberlidretraktion

• 
Stadium II 
- Lidschwellung, Bindehautentzündung
• 

Stadium III
- Exophthalmus (Hervortreten der Augen)
• 

Stadium IV
- Motilitätseinschränkung , Doppelbilder
• 

Stadium V
- Hornhautbeteiligung
• 

Stadium VI
- Sehminderung durch Sehnervenkompression, grüner Star (Glaukom)

Obwohl in dieser Einteilung von Stadien ausgegangen wird, werden diese nicht alle vom Anfang bis Ende, in zetilicher Reihenfolge, lückenlos und nacheinander durchlaufen. Die Einteilung zeigt lediglich, welche Erscheinungen und Symptome wirklich als schwerwiegend angesehen werden sollten und welche trotz ästhetischer Beeinträchtigung weniger schwerwiegend sind. Gerade weil sich die EO nicht immer an diese Abfolge hält, ist eine sehr genaue Diagnose wichtig. Es sollte diagnostiziert werden, wo genau bei einer betroffenen Person die EO sich manifestiert: im vorderen Augenabschnitt, bei den Lidern, oder hinter den Augäpfeln in der Augenhöhle, oder beides, und ob die Augenmuskeln betroffen sind. Die Therapie richtet sich nach dem jeweiligen Befund.

AKTIVE VS INAKTIVE EO – DIE AKTIVITÄTSBEURTEILUNG

Von einer aktiven EO spricht man dann, wenn der durch die TRAK hervorgerufene Entzündungsprozess voll im Gange ist. Inaktiv ist die EO, wenn der Entzündungsprozess abgeklungen ist, seine Folgen (Schwellungen, hervortretende Augen usw.) jedoch geblieben sind. Die aktive Phase nach Ausbruch einer EO dauert unterschiedlich lang, s können einige Monate bis höchstens 1-2 Jahre sein. Bei aktiver EO hat man Therapiemöglichkeiten (Cortison), die bei inaktiver EO völlig wirkungslos sind. Bei inaktiver EO geht es darum, die Folgen der entzündungsbedingten Schwellungen von Fettgewebe und Augenmuskeln operativ zu beseitigen.

Ob eine EO aktiv ist, lässt sich nur durch eine MRT (siehe Abschnitt DIAGNOSE) zuverlässig klären, auch wenn verschiedene Symptome und Indikatoren auf eine aktive EO schon vor einer MRT hinweisen können. Wenn jemand 4 oder mehr Symptome aus der folgenden Liste („Clinical Activity Score“ der Endokrinen Orbitopathie) gleichzeitig aufweist, deutet das auf eine aktive EO und auf die Notwendigkeit sowohl einer MRT als auch einer Therapie hin:

• Druckgefühl/Schmerz hinter den Augen (=retrobulbärer Schmerz)
• Schmerzen bei Augenbewegung

• Gerötete Augenlider
• Konjunktivale Injektion (=rote Blutgefäße in der Bindehaut)
• Chemosis (ödematöse, glasige Schwellung der Bindehaut)
• 
Geschwollene Karunkel (=Tränenwärzchen im inneren Augenwinkel)
• Lidödem
• Zunahme der Proptose (=Hervortreten der Augen) um mehr als 2 mm in 3 Monaten
• Abnahme der Sehschärfe in den letzten 3 Monaten
• 
Abnahme der Augenbeweglichkeit in den letzten 3 Monaten

DIAGNOSE

Wichtig: Bitte nicht einfach irgendeinen Augenarzttermin machen. EO ist keine häufige Krankheit. Augenärzte, die mit EO das letzte Mal in der Vorlesung an der Uni für kurze Zeit in Berührung kamen, kennen sich nicht ausreichend mit dem Krankheitsbild und den neueren Therapieansätzen aus. EO ist eine spezielle Krankheit, mit der sich Spezialisten auskennen. Die sind meist in EO-Ambulanzen zu finden, die man am ehesten in den Sehschulen und Schielambulanzen von (Augen-)Kliniken findet.

Zur genauen Diagnosestellung gehören, je nach Schweregrad, folgende Komponenten:

1. Augenärztliche Bestandsaufnahme
Die Bestandteile einer routinemäßigen Augenuntersuchung sollten mit dabei sein, sie reichen jedoch keinesfalls aus bei EO. Zusätzliche Untersuchungen:

• Bestimmung der Lidspaltenweite/der Lidretratkion, falls vorhanden
• Untersuchung der Augenbeweglichkeit
• Beurteilung der Bindehaut und der Hornhaut
• Augeninnendruck bei Geradeaus- UND bei Aufblick
• Hertel-Messung* (mit dem Exophthalmometer)
• Bei Doppelbildern Spezialuntersuchungen
• evtl. VEP- Untersuchung (Prüfen der elektrischen Antwort des Sehnerven)

*Anmerkung: Die Messung der Hertel-Werte ist nicht wirklich zuverlässig. Sie stammt aus einer Zeit ohne genauere Diagnoseverfahren (z.B. MRT). Das Ergebnis hängt davon ab, wo das Messgerät angesetzt wird, und sogar ein- und derselbe Arzt wird nicht immer millimetergenau dort ansetzen, wo er voriges Mal ansetzte. Angesichts der anatomischen Bandbreite möglicher Augen und angesichts solcher Ungenauigkeiten sollte dem Hertel-Wert keine allzu große Aussagekraft beigemessen werden. Nur große Veränderungen im Zeitverlauf und große Unterschiede beider Augen sind auffällig – wobei man solche Auffälligkeiten sowieso selbst im Spiegel feststellen kann. – Wichtig und häufig vernachlässigt hingegen: die einfachste Untersuchung der Beweglichkeit der Augenmuskeln. Der Arzt bewegt eine kleine Taschenlampe oder LED-Lichtquelle in alle Himmelsrichtungen, und beobachtet dabei, ob sich die Augen sich ausreichend in die jeweilige Richtung bewegen, ohne dass man den Kopf mitbewegt beim Verfolgen des Lichts. Hierbei kann man auch feststellen, ob beim Blick nach unten das Oberlid mitkommt oder eine Lidretraktion vorliegt.

2. Sonographie der Orbita (=Augenhöhle)
Die sonographische Untersuchung vermag verdickte Augenmuskeln zu entdecken, aber eher nur dann, wenn ein Spezialist mit großer Erfahrung sie durchführt. Die Sonographie gibt keinen wirklich zuverlässigen Hinweis auf den bezüglich Therapie wichtigsten Punkt in der Diagnose: liegt eine aktive oder eine inaktive EO vor? Besser und genauer - aber leider auch teuerer und daher selten durchgeführt ist die:

3. Magnetresonanztomographie der Orbita + T2
Die MRT als bildgebendes Verfahren zeigt sehr genau, wie es hinter den Augen, in der Orbita aussieht. Der Arzt erkennt, ob die Augenmuskeln verdickt und ob der Sehnerv durch diese Verdickung gefährdet ist. Eine mit dem T2-Relaxationsparameter durchgeführte MRT kann zwischen aktiver EO (Entzündungsprozess aktiv, Fett- und/oder Augenmuskelgewebe ödematös-verdickt) und inaktiver EO (Entzündungsprozess abgeklungen, Fett- und/oder Augenmuskelgewebe vernarbt-verdickt) unterscheiden. Der T2-Parameter ist ein Gewebeparameter, mit dessen Hilfe aktiv-entzündliche Prozesse quantifiziert werden können, weil akut entzündetes Gewebe die Strahlen anders reflektiert als nicht mehr entzündetes, vernarbtes Gewebe. Diese Unterscheidung ist sehr wichtig für die Therapieentscheidung, da Cortison nur in der aktiv-entzündlichen Phase einer EO sinnvoll ist. Eine CT ersetzt die MRT nicht.

WAS KÖNNEN BETROFFENE SELBST TUN?

In jeder Phase einer EO, auch nach erfolgter Cortison- oder operativer Therapie (s. später) sind folgende Maßnahmen wichtig und möglich:

Auf die Schilddrüsenhormonwerte achten
Die Schilddrüsenhormonwerte haben einen starken Einfluss auf Ausbruch und Verlauf einer EO. Die Beurteilung der Werte sollte man daher nicht nur dem Arzt überlassen sondern selbst sorgfältig verfolgen. Erfahrene EO-Betroffene merken suboptimale Werte auch an kleinen Anzeichen, zum Beispiel am Brennen der Augen. Der behandelnde Arzt kennt den Zusammenhäng zwischen den Werten und EO nicht immer. EO-Betroffene müssen sowohl bei der Schilddrüsenhemmer-Therapie als auch bei einer Hormontherapie nach Totaloperation der Schilddrüse darauf achten, dass ihre freien Hormonwerte gut liegen.

Tropfen und Schmieren gegen trockene Augen
Trockene Augen sind ein Alltagsproblem für EO-Betroffene. Falls ein fehlender Lidschluss vorliegt und die Augen in der Nacht nicht komplett schließen, ist erhöhte Vorsicht geboten, weil die Hornhaut durch Austrockung dauerhaften Schaden nehmen kann. Für die Nacht empfiehlt sich in diesem Fall Augengel und ein Uhrverband. Als Tropfen eignen sich z.B. hyaluronsäurehaltige künstliche Tränen, für die Nacht sind Augengels besser geeignet. Tropfen wie Gel sollten konservierungsmittelfrei sein.

Adieu Rauchen
Rauchen und EO vertragen sich schlecht. Allerdings ist ein abruptes Absetzen des Rauchens Stress für den Stoffwechsel und kann die Hormonlage etwas durcheinanderbringen, so dass bei Intensivrauchern ein etwas behutsameres Vorgehen zum Nichtrauchen führen sollte.

Bei Schwellungen für guten Lymphabfluss sorgen
Kühlende Augenpads, das Hochlagern des Kopfes beim Schlafen und Lymphdrainage ermöglichen einen schnelleren Lympabfluss und lindern dadurch die ödematösen Schwellungen.

Antioxidantien
Bei milder EO, bei der das Beschwerdebild weder für eine Operation noch für eine Cortisontherapie ausreicht, hat eine --> Studie eine gewisse Wirksamkeit nachgewiesen. Die Probanden haben ein halbes Jahr lang 2 x 100 mcg Selen pro Tag bekommen und berichteten danach von einer Verbesserung ihrer Beschwerden. Selen sollte man allerdings eher kurmäßig und nicht dauerhaft einnehmen, weil bei Langzeit-/Dauereinnahme ein ein gewisses Risiko zur --> Entwicklung eines Diabetes 2 bestehen soll - was wiederum angeblich mit der --> Art der verwendeten Selenverbindung und nicht mit Selen an sich zusammenhängen könnte.

THERAPIE EINER AKTIVEN EO

1. Cortisontherapie
Cortison ist ein mächtiger Entzündungshemmer und kann auch gegen die EO-bedingte Entzündung des intraorbitalen (=sich innerhalb der Augenhöhle befindlichen) Gewebes helfen. Gerade weil es ein Entzündungshemmer ist, liegt der Schluss nahe: Es hilft nur dann, wenn es in der aktiv-entzündlichen Phase einer EO eingesetzt wird. Cortison ist nicht nebenwirkungsfrei, es sollte nur dann eingesetzt werden, wenn man sich vergewissert hat, dass eine aktive EO vorliegt. Gewissheit hierüber kann nur eine MRT unter Einsatz des T2-Relaxationsparameters geben.

Bei einer milden EO wartet man ab. Bei moderater bzw. schwerer Ausprägung einer aktiven EO wird eine intravenöse Cortison-Stoßtherapie eingesetzt. Die bisherigen Daten, u.a. die Untersuchungen des Mainzer Endokrinologen Prof. Kahaly, legen nahe, dass die Stoßtherapie per Infusion wesentlich wirkungsvoller (80%) und gleichzeitig nebenwirkungsärmer ist als die Therapie in Tablettenform (50%). Folgendes Behandlungsschemata (s. Quelle) gibt es für die pulsierende (in Zyklen durchgeführte) intravenöse Therapie (die kumulative Dosis darf nicht mehr als 8 g in einem Therapiezyklus betragen):

(1) 6 Wochen 1x/Woche 500mg, dann 6 Wochen 1x/Woche 250 mg
(2) 15mg/kg 2 Infusionen innerhalb von 3 Tagen, 4 Zyklen alle 2 Wochen - anschließend 7.5mg/kg in weiteren 4 Zyklen

Mitglieder --> berichten hier über ihre individuelle Dosis.

2. Orbitaspitzenbestrahlung
Die Röntgenbestrahlung der Orbitaspitze, eine früher populäre Methode, wird heute immer seltener angewendet, weil ihr Erfolg höchst umstritten ist. Auch hier gilt es: Wenn überhaupt angewendet, sollte sie ausschließlich in der aktiven entzündlichen Phase einer EO angewendet werden.

Nicht jede Manifestation von EO ist eine Indikation für die Bestrahlung. Bestrahlt werden sollte ausschließlich dann, wenn Doppelbilder und MRT-Befund auf eine Funktionsstörung der Augenmuskeln hinweisen, aber nicht bei hervortretenden Augen infolge vermehrten Fettgewebes hinter den Augen – ohne nennenswerte Augenmuskel-Beteiligung. Die kombinierte Anwendung der Cortisontherapie und der Orbitabestrahlung scheint effektiver zu sein als die Bestrahlung alleine. Diese kombinierte Anwendung kommt zum Beispiel dann in Frage, wenn eine vorhergehende Cortisontherapie erfolglos blieb.

Die Bestrahlung sollte niedrig dosiert sein, bei höherer Dosierung gab es Fälle von Netzhaut-Entzündungen. Diabetes- und Hypertonie-Patienten sollten nicht bestrahlt werden, da ihre Netzhaut ohnehin gefährdet ist.


THERAPIE EINER INAKTIVEN EO (BZW. DER FOLGEN EINER EO)

Die EO kann man nicht definitiv heilen. Bei schlechten Schilddrüsenwerten und aktiven TRAK kann sie jederzeit aufflammen – leider auch nach einer EO-Operation. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie nie mehr auftritt, ist dann realistisch, wenn die Schilddrüse komplett entfernt wurde, die Hormonwerte optimal eingestellt und die TRAK im Rückzug bzw. verschwunden sind. Deswegen spricht man von einer inaktiven EO und nicht von einer endgültig geheilten. Der aktive Entzündungsprozess hinterlässt jedoch Spuren, die, wenn sie ästhetisch schwerwiegend sind und/oder das Augenlicht gefährden, operativ beseitigt werden können. Es gibt grundsätzlich zwei operative Vorgehensweisen, deren Wahl davon abhängt, wo und wie sich die EO manifestiert hat.

1. Die transpalpebrale Fettresektion (auch als „Olivari-Operation“ bekannt)
Diese Operation kann man etwas salopp als eine erweiterte kosmetische Operation ansehen. Sie bleibt auf der Oberfläche in dem Sinn, dass bei diesem Eingriff keine knöchernen Strukturen betroffen sind. Es wird dabei mittels Schnittführung am Ober- und Unterlid (=transpalpebral) überschüssiges Fettgewebe im retrobulbären (=sich hinter den Augen befindlichen) Raum entfernt.

Der Eingriff ist geeignet für EO-Betroffene, bei denen eine Augenmuskel-Beteiligung geringfügig oder nicht vorhanden ist. Denn mit der Olivari-Methode wird zwar auch Fett hinter den Augen entfernt, so dass sich hervortretende Augen deutlich zurückentwickeln können. Aber tiefer liegende Strukturen, vor allem verdickte Augenmuskeln, können dadurch nicht entlastet werden. Die Fettentfernung wird vielerorts durchgeführt, allerdings bleibt die erste Adresse dafür die Abteilung für Plastische Chirurgie im Wesselinger Krankenhaus, wo Dr. Neven Olivari die Methode eingeführt hat und wo der Eingriff seit 1982 durchgeführt wird

2. Die knöcherne Entlastungsoperation (=ossäre Orbita-Dekompression)
Diese Operation ist dann notwendig, wenn die Ursachen einer Exophthalmus (=Hervortreten der Augen) und/oder Doppelbilder hinter den Augen, in der Augenhöhle (=Orbita) zu finden sind. Die aktive Entzündungsphase hinterlässt verdicktes-vernarbtes Fett- und Augenmuskelgewebe. Bei der Dekompression schafft man Raum für das überschüssige Fettgewebe, indem man die seitlichen/hinteren knöchernen Begrenzungen der Augenhöhle teilweise entfernt, wodurch das Fettgewebe z.B. in die Nasennebenhöhlen ausweichen kann. Das bedeutet auch mehr Platz für die verdickten Augenmuskeln, so dass sie nicht mehr den zwischen ihnen verlaufenden Sehnerv gefährden können.

Bei der ossären Dekompression gibt es unterschiedliche Zugänge zur Orbita. Die Wahl des Zugangs ist vom Befund und auch von der Expertise des Operateurs abhängig:

• "swinging eyelid“-Methode: Zugang im seitlichen Lidwinkel und durch die Bindehaut hindurch (transkonjunktival)
• Zugang durch die Nase (=endonasal) und evtl. zusätzlich durch Schnitt an der Schläfe
• Zugang durch den sog. Bügelschnitt hinter dem Haaransatz von Ohr zu Ohr – dieser Zugang ist der großflächigste und „offensivste“.

Die Experten für die ossäre Dekompression sind relativ dünn gesät, daher einige Angaben zu Klinken/Ärzten, die auf diesem Gebiet nachweislich viel Erfahrung haben (natürlich ohne Anspruch auf Vollständigkeit):

• Asklepios-Klinik Barmbek, Dr. Schaudig http://www.asklepios.com/klinik/defa...0402&did3=4097
• Krankenhaus Essen-Werden, Dr. Weber http://www.essen.de/deutsch/gesundhe...ken_Sued_3.asp
• Universitäts-Augenklinik Essen, Dr. Anja Eckstein, Dr. Esser, http://www.uniklinik-essen.de/augenk...sehschule.html
• Vincentius-Klinik, Karlsruhe, http://www.vincentius-kliniken.de/kl...werpunkte.html
• Klinikum der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz, Schwerpunkt Endikrinologie http://www.endokrinologie.klinik.uni...p/schilddr.htm
• DDr. Matthias Krause, Berlin http://www.gesichtschirurgie-berlin.de/index.htm

Im Forum Morbus Basedow findet man persönliche --> Erfahrungsberichte von Personen, die eine ossäre Dekompression hinter sich haben .

3. Folgeoperationen
Leider bleibt es relativ selten bei nur einer der oben erwähnten Operationsarten. Es kommt auch öfter vor, dass nach einer transpalpebralen Fettentfernung doch noch eine knöcherne Dekompression nachfolgen muss. Bei beiden Operationsmethoden gibt es auch entweder Folgen, die nachträglich korrigiert werden müssen, oder Erscheinungen, die diese Operationen nicht beseitigen können. Die beiden häufigsten Folgeeingriffe sind:

Schieloperation

Sie wird notwendig, weil die Augen nach einer Dekompression oder nach der Fettentfernung im neuen Platzangebot ihre neue Position finden müssen und dabei Schielen und Doppelbilder auftreten können, die bleibend sein können.

Lidkorrektur

Eine der häufigsten Begleitsymptome beim EO ist die Lidretraktion. Das obere Augenlid zieht sich dabei zurück, weil der Muskel, der es beweg, sich verkürzt hat. Bei der Lidkorrektur schneidet man diesen Muskel teilweise durch und bewirkt damit ein besseres Schließen der Augen. Falls notwendig, kann man dabei auch eine Lidspaltenverkürzung vornehmen.


L I N K S _ Z U M _ T H E M A
MB und EO (Prof. Heufelder)
Kurzbeschreibung der EO
Noch eine Kurzbeschreibung der EO (mit Bildern)
EUGOGO-Konsensus zur Behandlung einer EO
Nichtoperative und operative Behandlungsmöglichkeiten (Bestrahlung, Cortison, OP)
Empfohlener Ablauf einer intravenösen Cortison-Stoßtherapie (Stand 2011)
Chirurgische Therapiemöglichkeiten, guter Überblick
EO-Infos und Tipps