kinder und mb

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http://www.aerztlichepraxis.de/artikel?number=1119360928

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Schilddrüsenstörungen - folgenreich, aber gut zu behandeln
Hypothyreose und Hyperthyreose führen bei Kindern zu gravierenden Beeinträchtigungen der körperlichen und geistigen Entwicklung. PD Dr. Heiko Krude erläutert, wie der klinische Blick das Screening ergänzt.




21.06.05 - Angeborene Unterfunktion verursacht unbehandelt eine schwere mentale Retardierung. Auch in der sensitiven Altersphase der Adoleszenz stört Hypothyreose die normale Entwicklung mit langfristigen Folgen. Aber auch eine zu starke Stimulation infolge einer Hyperthyreose ist für eine normale neuronale Entwicklung und vor allem während der ersten Lebensmonate hinderlich. So können Kinder mit transienter angeborener Hyperthyreose bei Morbus Basedow der Mutter unbehandelt ebenfalls unter einer bleibenden Störung ihrer mentalen Entwicklung leiden.

Diese nachhaltigen Auswirkungen von Schilddrüsen-Funktionsstörungen erklären sich durch die vielfältige Wirkung des Schilddrüsenhormons. Beinahe jede Körperzelle ist mit Rezeptoren für das Schilddrüsenhormon (biologisch aktives Derivat Trijodthyronin, T3) ausgestattet und insbesondere Nervenzellen sind in ihrer Reifung und Differenzierung auf eine adäquate Stimulation durch Schilddrüsenhormon angewiesen.

Kühle Haut und seltener Stuhl deuten auf Unterfunktion hin

Angeborene Störungen der Schilddrüsenfunktion stellen die häufigste Diagnose der im Neugeborenen-Screening erfassten Erkrankungen dar und treten bei einem von 3 500 Neugeborenen auf. Kinder mit einer Schilddrüsen-Funktionsstörung sind zunächst nicht an eindeutigen und auf die Diagnose hinweisenden Symptomen zu erkennen. Klinisch auffällig sind eher der Gesamteindruck und das gleichzeitige Auftreten diverser unspezifischer Symptome, die an die Diagnose denken lassen. Ganz besonders gilt dies für die angeborene Hypothyreose mit den Zeichen des verlängerten Ikterus, Bewegungsarmut, Kühle der Haut, der offenen kleinen Fontanelle und der selteneren Stuhlfrequenz. Die oft beschriebene typische Fazies mit prominenter Zunge führt allein nur sehr selten zur Diagnosestellung.

Nach Einführung des TSH-Screeningprogramms zeigte sich, dass keines der Kinder mit schwerer angeborener Hypothyreose, das in unserem Zentrum in Berlin über die Messung des erhöhten TSH identifiziert wurde, zuvor klinisch diagnostiziert worden war. Aber man sollte trotzdem den Blick für diese Diagnose weiter schärfen und sich nicht alleine auf das Screening verlassen, denn Kinder mit sekundärer Hypothyreose (TSH-Mangel) werden in dem in Deutschland etablierten Screening nicht erfasst und sind weiterhin auf eine klinische Diagnose angewiesen. Auch für diese Kinder gilt, ebenso wie für die größere Gruppe der Kinder mit primärer angeborener Hypothyreose mit erhöhtem TSH, dass nur ein möglichst früher Diagnosezeitpunkt und eine früh einsetzende Schilddrüsenhormon-Substitution eine normale Entwicklung gewährleisten.

Die klinischen Zeichen der sehr seltenen neonatalen Hyperthyreose sind ebenfalls unspezifisch. Es findet sich bereits in der Pränatalzeit eine fetale Tachykardie und häufig kommt es zu einer vorzeitigen Geburt. Das Neugeborene schwitzt, nimmt nicht an Gewicht zu, hat einen schnellen Herzschlag, schläft sehr wenig und ist schreckhaft. Da eine Struma bei Neugeborenen nur schwer zu palpieren ist, fällt dieses spezifische Symptom einer Hyperthyreose als hilfreiches klinisches Zeichen nur sehr selten auf.

Die Diagnose einer neonatalen Hypo- oder Hyperthyreose wird alleine durch die Bestimmung des TSH und der Schilddrüsenhormonwerte (Gesamt- oder freie Werte) gestellt. Ein TRH-Test ist nicht erforderlich. Entscheidend für die Diagnosestellung sind die für das Neugeborenenalter deutlich erhöhten Normwerte der Schilddrüsenhormone. Durch diese altersspezifischen höheren Normwerte sind leicht Fehldiagnosen möglich, weshalb man die Beurteilung eines pathologischen Schilddrüsenhormonwerts im Neugeborenenalter nur in Zusammenarbeit mit einem Labor stellen sollte, das für das Alter spezifische Normwerte als Referenz hat.

Vor allem bei einer zentralen Hypothyreose, ohne deutlich erhöhtes TSH als Leitbefund, muss der Arzt seinem klinischen Eindruck vertrauen und die Beurteilung der Schilddrüsenhormonwerte gut absichern. Als aussagekräftigste Methode der Bildgebung hat sich bei der Diagnose angeborener Funktionsstörungen in den letzten Jahren die Ultraschalluntersuchung durchgesetzt. Mittels Sonographie lässt sich die klinisch relevante Frage der Unterscheidung einer Schilddrüsenfehlbildung von einer normalen Schilddrüse oder einer Struma ausreichend gut klären. Auch bei hyperthyreoten Neugeborenen kann man das Ausmaß einer Struma gut erfassen. Eine Szintigraphie, wie sie noch vielfach durchgeführt wird, ist zum einen für das Neugeborene sehr belastend und birgt zum anderen die Gefahr einer Fehldiagnose, da bei dieser Methode die Auflösung bei den sehr kleinen anatomischen Strukturen und der Unruhe der Kinder an ihre Grenzen stößt.

Ätiologische Abklärung in den meisten Fällen nicht möglich

Eine ätiologische Abklärung der angeborenen Schilddrüsenfunktions-Störungen gelingt nur in wenigen Fällen, hat dann aber klinische Relevanz. Hierbei spielen mütterliche Antikörper eine entscheidende Rolle. Bei einem Teil der hypothyreoten Neugeborenen und bei der Mehrzahl der Kinder mit angeborener Hyperthyreose finden sich Antikörper, die transplazentar aus der mütterlichen Zirkulation auf den Feten übertragen wurden.

Bei einer mütterlichen Hashimoto-Thyreoiditis können Antikörper der Mutter die fetale Schilddrüse blockieren. Diese inaktivierenden Antikörper sind gegen die Schilddrüsenperoxidase oder das Schilddrüsenthyreoglobulin gerichtet. Auf Grund der langen Halbwertszeit der Antikörper kann Unterfunktion hier bis zu sechs Monaten andauern und muss in jedem Fall konsequent behandelt werden. Allerdings besteht in dieser besonderen Situation die Hoffnung, dass nach Absinken der Antikörpertiter eine normale Schilddrüsenfunktion erhalten bleibt, so dass ein vorsichtiges Aussetzen der Schilddrüsensubstitution ab diesem Zeitpunkt gerechtfertigt ist. Im Unterschied zu dieser transplazentar autoimmun bedingten Hypothyreose ist bei Neugeborenen ohne Antikörpernachweis und sonographischem Nachweis einer Schilddrüsenfehlbildung nicht damit zu rechnen, dass sich im Verlauf der Entwicklung eine normale Schilddrüsenfunktion einstellt, und man sollte von einer permanenten Hypothyreose ausgehen.

Morbus Basedow der Mutter kann zu Überfunktion führen

Bei der sehr viel selteneren Hyperthyreose des Neugeborenen deutet die mütterliche Anamnese bereits auf die Diagnose hin. Meist liegt Morbus Basedow der Mutter vor. Irreführend ist die Situation einer operativ behandelten Basedowschen Erkrankung mit Thyreodektomie der Mutter bei aber persistierenden hohen Antikörpertitern, die weiterhin die Schilddrüse des Feten aktivieren können. Insgesamt kann man bei dem Nachweis TSH-Rezeptor- aktivierender Antikörper des Neugeborenen von einem transienten Krankheitsverlauf ausgehen. Allerdings persistieren die Antikörpertiter unter Umständen über Monate, weswegen man das Kind konsequent thyreostatisch behandeln sollte, um die Folgen der meist mehrere Wochen bis Monate anhaltenden Hyperthyreose abzuwenden. Neben der bereits erwähnten Beeinträchtigung der mentalen Entwicklung kann eine unbehandelte schwere angeborene Hyperthyreose zu einem vorzeitigen Verschluss der Schädelnähte führen. Die Schilddrüsenfunktion des Neugeborenen wird ebenso wie in höherem Alter thyreostatisch mit Thiamazol oder Propyluracil blockiert.

Die Auswertung der Neugeborenenscreening-Programme hat gezeigt, dass es in den meisten Fällen gelingt, die Diagnose der angeborenen Hypothyreose früh, meist innerhalb der ersten Lebenstage, zu stellen. Idealerweise sollte der Beginn der Behandlung mit Schilddrüsenhormon so früh wie möglich erfolgen, möglichst innerhalb der ersten zwei Lebenswochen. Die Dosis beträgt einmal täglich 15 µg L-Thyroxin pro kg Körpergewicht. Eine Unterdosierung sollte vermieden werden, was meist gelingt, wenn man die altersspezifischen Normwerte des TSH als Richtwert beachtet. Seit kurzem steht auch zur leichteren Applikation und Dosierung L-Thyroxin in Tropfenform zur Verfügung. Wenn Neugeborene mit einer schweren Schilddrüsenunterfunktion entsprechend dieser Vorgaben behandelt werden, erreichen über 90 Prozent dieser früher schwer retardierten Kinder ein normales Intelligenzniveau. Dies stellt sicherlich einen der größten Erfolge der (sekundär-) präventiven Pädiatrie dar. Für einen solchen Erfolg bedarf es einer langfristigen engen Zusammenarbeit von Neugeborenenabteilungen, Hebammen, Kinderärzten, Screeningzentren und möglichst einem pädiatrisch-endokrinologischen Zentrum.

Compliance-Probleme führen zu Entwicklungsdefekten

Bei den wenigen Kindern mit angeborener Hypothyreose, die auch heute noch trotz Screening und frühem Therapiebeginn Entwicklungsdefekte aufweisen, sind vor allem Compliance-Probleme anzunehmen. Darüber hinaus konnten in dieser Patientengruppe in den letzten Jahren einige sehr seltene und bisher nicht bekannte genetische Krankheitsbilder beschrieben werden, die neben der Schildrüsenfunktions-Störung eine mentale Retardierung und neurologische Defizite aufweisen. So wurde ein Krankheitsbild mit Athyreose und Gaumenspalte entdeckt, bei dem trotz adäquater Behandlung eine schwere mentale Retardierung vorliegt. Ein zweites Krankheitsbild ist durch das gleichzeitige Auftreten einer angeborenen Schilddrüsenfunktions-Störung und einer von der Schilddrüsenstörung unabhängigen Bewegungsstörung im Sinne einer Choreoathetose charakterisiert. Beide Krankheitsbilder lassen sich genetisch diagnostizieren.

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ÄP-HINTERGRUND 1

Tumoren bei Kindern extrem selten

Schilddrüsentumoren bei Kindern sind ein seltenes Phänomen. Interessanterweise gibt es eine eindeutige Mädchenwendigkeit, ebenso wie bei der angeborenen Hypothyreose und Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse. Jeder Knoten sollte eine weitere Diagnostik nach sich ziehen. Bei denjenigen, die rasch wachsen oder primär einen Durchmesser von über einem Zentimeter aufweisen, ist es sinnvoll, eine operative Entfernung zu erwägen.
Fachgesellschaften empfehlen, Kinder aus Familien mit der Anamnese eines medullären Schilddrüsenkarzinoms (C-Zellen-Karzinom) einer genetischen Diagnostik zu unterziehen. Groß angelegte internationale Studien haben gezeigt, dass in diesen Fällen eine Mutation in dem so genannten RET-Protoonkogen vorliegt, die für das C-Zellen-Karzinom in hohem Maße prädisponiert. Liegt die entsprechende Mutation vor, empfiehlt sich eine prophylaktische Thyreodektomie, um das Auftreten eines Karzinoms zu verhindern. Der Zeitpunkt hängt jeweils individuell von der spezifischen genetischen Veränderung ab. Von entscheidender Bedeutung bei entsprechender Familienanamnese ist die weitere Diagnostik bereits im ersten Lebensjahr.


ÄP-HINTERGRUND 2

Funktionsstörungen in der Pubertät

Neben den angeborenen Störungen stellen die autoimmun bedingten Schilddrüsen-Funktionsstörungen, die einen deutlichen Altersgipfel mit Eintritt der Pubertät aufweisen, die zweithäufigste Diagnose dar. Auch in dieser Altersgruppe überwiegt die Diagnose der Unterfunktion, die meist Folge einer Hashimoto-Thyreoiditis ist. Schätzungen gehen von einer Erkrankungsrate von etwa einem auf tausend Kindern aus.
Die häufigste Auffälligkeit bei der labordiagnostischen Untersuchung sind erhöhte Werte des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons (TSH) bei normaler Schilddrüsenhormonkonzentration (Hyperthyreotropinämie). Da diese Konstellation häufig bei der differenzialdiagnostischen Abklärung der Adipositas gefunden wird, aber nur in den wenigsten Fällen einer Behandlung bedarf, stellt die Hyperthyreotropinämie des übergewichtigen Kindes zur Zeit wahrscheinlich die epidemiologisch auffälligste Schilddrüsenfunktionsänderung des Kindesalters dar.

PD Dr. Heiko Krude, Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow, Institut für Experimentelle Pädiatrische Endokrinologie, Augustenburgerplatz 1, 13353 Berlin, E-Mail: heiko.krude@charite.de